Gérer les demandes de remboursement de soins auprès des régimes obligatoires et complémentaires

Formation créée le 01/07/2023. Dernière mise à jour le 28/08/2025.
Version du programme : 1

Type de formation

Formation mixte

Durée de formation

70 heures (10 jours)

Accessibilité

Oui

Gérer les demandes de remboursement de soins auprès des régimes obligatoires et complémentaires


Cette formation vise à garantir que les professionnels maîtrisent les compétences techniques et réglementaires nécessaires pour traiter de manière efficace et conforme les demandes de remboursement de soins, en tenant compte des spécificités des régimes obligatoires (Sécurité sociale) et des régimes complémentaires (mutuelles, assurances).

Objectifs de la formation

  • Constituer un dossier de demande de remboursement conforme aux exigences des régimes obligatoires et complémentaires (pièces justificatives, codification, nomenclature).
  • Saisir et tracer les demandes de remboursement dans les outils numériques et logiciels métiers (AmeliPro, télétransmission, logiciels de facturation).
  • Analyser et traiter les rejets ou anomalies en identifiant leur origine et en mettant en œuvre les actions correctives appropriées.
  • Communiquer efficacement avec les assurés et les organismes de remboursement, afin de faciliter le traitement des dossiers et d’améliorer la qualité de service.
  • Actualiser ses pratiques en fonction des évolutions réglementaires (réformes, conventions, circulaires) impactant la gestion administrative des soins. »

Profil des bénéficiaires

Pour qui
  • Assistant(e) médical(e)
  • Secrétaire médical(e)
  • Assistant(e) dentaire
  • Coordinateur(trice) de soins
  • Gestionnaire de tiers payant
  • Directeur(trice) d’établissement
  • Collaborateurs d’organismes d’assurance santé
  • Collaborateur d’assureur / mutuelle / institution de prévoyance
  • Technicien de prestations santé
  • Conseiller mutualiste
Prérequis
  • Être en activité professionnelle dans le secteur de la protection sociale, de la complémentaire santé, de l’assurance maladie, ou dans un établissement de santé ou dans un cabinet médical ou dentaire ;
  • Occuper une fonction impliquant des activités liées à la gestion administrative des prestations de santé, telles que : gestion des dossiers de remboursement ; relation avec les assurés, patients ou organismes de protection sociale ; saisie, contrôle ou traitement de feuilles de soins.
  • Maîtriser les compétences de base en bureautique et en navigation informatique (traitement de texte, tableur, courrier électronique, navigation Internet) ;
  • Avoir une bonne compréhension écrite du français, pour pouvoir lire et interpréter les documents réglementaires, tableaux de garanties, décomptes et courriers ;
  • Être en capacité de communiquer à l’écrit de façon claire et professionnelle.

Contenu de la formation

Module 1 – Introduction au système de remboursement des soins (7 heures)
  • Le système de santé français : RO vs RC
  • Fonctionnement de la Sécurité sociale (CPAM, CNAM, etc.)
  • Acteurs complémentaires : mutuelles, assureurs, institutions
  • Typologie des soins remboursables
  • Documents de base : FSE, ordonnances, factures, devis
  • Obligations légales et conventions
Module 2 – Constituer un dossier de remboursement conforme (7 heures)
  • Analyse des documents : lisibilité, datation, identification
  • Vérification de la cohérence : nom, NIR, prescripteur, nomenclature
  • Documents acceptés vs documents rejetés
  • Exemples de non-conformité fréquente
  • Structuration d’un dossier complet par type de soins
  • Simulations de pièces manquantes ou douteuses
Module 3 – Contrôler et sécuriser les dossiers de remboursement (7 heures)
  • Vérification du NIR, identité, affiliation
  • Cohérence entre prescription, soins réalisés et codification
  • Doublons de facturation et rejets en chaîne
  • Méthodologie d’analyse d’un dossier incomplet
  • Règles de sécurité des données patients
Module 4 – Saisir et tracer les demandes dans les logiciels métiers (10h30)
  • Présentation d’un logiciel métier
  • Correction des erreurs de saisie
  • Gestion des historiques, archivage et horodatage
  • Introduction à la télétransmission
Module 5 – Calculer les remboursements selon les règles RO/RC (10h30)
  • Barèmes et taux standards CPAM
  • Plafonds, franchises et dépassements
  • Contrats responsables / non responsables
  • Règles spécifiques selon l’acte, l’âge, la pathologie
  • Étude de cas de remboursement combiné
Module 6 – Traiter les rejets, anomalies et cas complexes (7 heures)
  • Typologie des anomalies (techniques, administratives, réglementaires)
  • Analyse d’un rejet automatique
  • Procédures de relance, correction, réinjection
  • Modèles de courriers ou d’e-mails à destination des assurés
  • Interactions avec les organismes de santé
Module 7 – Assurer le suivi et maintenir ses connaissances à jour (14 heures)
  • Suivi des dossiers en cours : outils, tableaux de bord
  • Rapprochements bancaires : montants perçus vs attendus
  • Outils de veille (AMELI, circulaires, conventions)
  • Analyse de changement réglementaire
  • Partage des bonnes pratiques en équipe

Équipe pédagogique

Notre équipe pédagogique est composée de formateurs experts. Grâce à leur expérience et à leur expertise, ils vous accompagneront tout au long de votre apprentissage avec des approches pédagogiques interactives et des mises en situation pratiques.

Suivi de l'exécution et évaluation des résultats

  • Evaluation des besoins et du profil du participant
  • Evaluation des connaissances à chaque étape de la formation
  • Examens de fin de formation
  • Questionnaire d'évaluation de la satisfaction en fin de formation

Ressources techniques et pédagogiques

  • Supports de cours et documents écrits
  • Vidéos et tutoriels interactifs
  • Études de cas et mises en situation
  • Exercices et travaux pratiques
  • Supports collaboratifs et retours d’expérience

Qualité et satisfaction

96% de taux de satisfaction

Lieu

Evolu'Santé 5/7 rue du Lieutenant Legourd 91260 Juvisy sur orge

Délai d'accès

21 semaines

Accessibilité

Personne en situation de handicap, nous contacter. Un référente handicap est nommé et sera à même de vous accompagner. Des adaptations pédagogiques ou logistiques sont possibles.